偏差处理标准操作规程：从报告、分级到CAPA关闭的流程与表格
偏差处理标准操作
验证指北针发布一份偏差处理标准操作规程，覆盖偏差报告、分级、调查、根本原因分析、CAPA、关闭与趋势回顾的全流程。规程要求初步调查与评估在3个工作日内完成、根原因调查至关闭在30天内完成，并按影响程度与涉及范围的矩阵判定重大或次要偏差，同一或类似偏差3个月内发生2次及以上升级为重大偏差。记录保存期按产品有效期后1年或7年，以较长者为准，流程配有多份附录表格。
1 目的
明确生产全过程及厂区内所有活动中发生的偏差（Deviation）必须被记录、评估、调查、处理与闭环；规范偏差的报告、分级、调查、根本原因分析、纠正与预防措施（CAPA）、跟踪、延期与关闭，以及趋势分析与定期回顾，确保对产品质量的潜在影响得到充分评价，符合《药品生产质量管理规范（2010年修订）》及现行数据可靠性要求。
2 范围
2.1 适用于公司所有生产、检验、仓储、设备工程及支持性活动中发生的偏差。
2.2 适用于各部门 / 车间。
2.3 超标（OOS）/ 超趋势（OOT）结果按专门 OOS 管理规程处理，其中涉及的偏差部分按本程序执行。
3 职责
职责采用 RACI 表述：R=负责执行（Responsible），A=批准（Accountable），C=咨询（Consulted），I=知会（Informed）。
3.1 QA
- 负责本规程的贯彻、实施、培训及修订。
- 负责所有偏差的审核、分类、批准、汇总、趋势分析、管理与跟踪检查。
- 负责《偏差调查报告》的编号、发放与归档；
确认偏差调查确定的原因，重大偏差须确认根本原因。
3.2 各部门 / 车间
- 部门 / 车间负责人应当确保所有人员正确执行生产工艺、质量标准、检验方法和标准操作规程，防止偏差的产生。
- 负责及时报告所发生的偏差并填写相应记录；负责组织本部门偏差的调查、根本原因分析与纠正预防措施的落实。
- 负责跟踪物料生产过程至最终成品，以及偏差整改完成情况。
3.3 质量负责人 / 质量受权人
- 负责偏差管理体系的批准与资源保障；
对重大偏差及年度回顾结论进行确认。
4 术语与定义
4.1 偏差（Deviation）：偏离标准操作规程、生产工艺或临界参数（如超出投料量上 / 下限、混粉时间上 / 下限、温度或 pH 控制范围）、质量标准与检验方法，对成品或中间体质量有可见影响或潜在影响的情况。所有偏差必须被彻底调查并记录。
4.2 不可预见性偏差（Unplanned Deviation）：突然发生的、非计划性的偏差。本程序所述偏差均为不可预见性偏差。已事前批准、属计划内的偏离（临时 / 可预见性偏离）不纳入本偏差管理范畴，按临时变更控制或相应技术方案管理。
4.3 重大偏差（Major Deviation）：偏差性质严重（直接影响产品质量），或对产品质量潜在影响程度大（主要指对产品杂质有潜在影响）的偏差。
4.4 次要偏差（Minor Deviation）：偏差性质较轻（无直接影响产品质量），或对产品质量潜在影响程度较小（对杂质无潜在影响）的偏差。
4.5 根本原因分析（RCA, Root Cause Analysis）：识别导致偏差发生的基本原因的方法，基于《根原因分析调查程序》（SOP-B-QA-076）。
关键定义如下：
- 直接原因（Direct Cause）：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件。
- 根本原因（Root Cause）：基本的原因，若被纠正即可防止事件或不利条件重现。
- 促成因素（Contributing Cause）：其存在不必然导致事件发生，但使事件更易发生；仅纠正它不能阻止事件重发，但可降低发生可能性并提升过程质量。
- 纠正行动（Corrective Action）：为消除根本原因、促成因素、可能原因，减轻事件后果，减小重发可能性，提升相关工作过程质量所采取的行动。
- 常用工具：5Why、鱼骨图、FMEA。
4.6 CAPA：纠正措施（CA，消除已发生的不符合）与预防措施（PA，消除潜在的不符合或防止再发生）的统称。
4.7 缩写：QA（质量保证）、QC（质量控制）、SOP（标准操作规程）、OOS（超标结果）、OOT（超趋势结果）、RCA（根本原因分析）、CAPA（纠正和预防措施）、FMEA（失效模式与效应分析）、ALCOA+（数据可靠性原则）。
5 法规与标准依据
《药品生产质量管理规范（2010年修订）》 ICH Q9(R1)《质量风险管理》：强调风险管理的正式性、主观性管理、基于风险的决策、危害识别、产品可及性风险。 ICH Q10《药品质量体系》：质量体系四大要素（工艺性能与产品质量监控、CAPA、变更管理、管理评审）。 FDA 21 CFR 211.192 生产记录审核：任何未解释的差异或批次不符合标准须调查并书面记录。 《药品记录与数据管理要求（试行）》（国家药监局，2020-12-01 施行）：记录与数据全生命周期真实、准确、完整、可追溯；ALCOA+ 原则；电子记录权限与审计追踪。 PIC/S PI 041《受监管 GMP / GDP 环境下的数据管理与完整性良好规范》（2021）。 WHO《数据完整性指南》（2021）。
6 偏差管理基本原则
6.1 数据完整性（ALCOA+）：偏差从报告、调查到关闭的全部记录，应当满足可归因（Attributable）、清晰（Legible）、同步（Contemporaneous）、原始（Original）、准确（Accurate），并完整（Complete）、一致（Consistent）、持久（Enduring）、可获得（Available）。任何记录的更改均应签注修改人姓名与日期，保持原信息清晰可辨，必要时说明理由；电子记录须开启审计追踪，不得删除、覆盖或选择性使用数据。
6.2 质量风险管理：偏差分级与调查深度应当与风险级别相适应（ICH Q9(R1)）。分级须基于数据而非主观判断。
6.3 分级独立与防降级：应严格审核偏差内容，防止人为降低偏差等级导致调查或整改不彻底；难以迅速判断对产品质量有无影响或影响程度的，暂列为重大偏差处理。
6.4 闭环管理：所有偏差须完成“报告—记录—分级—调查—影响评估—处置—CAPA—有效性评价—关闭”全流程，并保留记录。
6.5 及时性：偏差须立即报告，初步调查与产品质量评估在 3 个工作日内完成，根原因调查至关闭在 30 天内完成。
7 偏差的分类与分级
7.1 按性质 - 本程序所述偏差均为不可预见性（非计划性）偏差。已事前批准、属计划内的偏离（临时 / 可预见性偏离）不纳入本程序，按变更控制或相应技术方案管理。
7.2 按对产品质量影响 - 重大偏差 / 次要偏差（定义见 4.3、4.4）。
7.3 按涉及范围 人员操作、设备 / 管路、仪器 / 仪表、厂房设施、物料质量、文件 / 记录、分析方法、环境因素、工艺问题、其它因素。
7.4 分级判定 - 依据对产品质量影响程度（高 / 中 / 低）与涉及范围（高 / 中 / 低）确定分级，矩阵如下：
判定为“中”或“高”的确认为重大偏差；“低”确认为次要偏差。 重复性升级：同一或类似偏差在 3 个月内发生 2 次及以上，或 6 个月内发生 3 次及以上，升级为重大偏差并启动扩大整改。 典型偏差分级举例见附录 7。
8 偏差处理流程
流程图见附录 1；根本原因分析（RCA）流程见附录 8。
8.1 报告与记录 - 发生偏差时，当事人立即报告直接领导或部门负责人，并在相关记录中及时记录发生时间、具体参数及应急措施；巡检人员发现与 GMP 相关的偏差，应及时记入批生产记录“批生产偏差记录”页，并在 24 小时内报告部门 / 车间负责人和 QA。 - 填写《偏差调查报告》（附录 2），描述时间、地点、人物、偏离内容、涉及产品 / 部门，以及应急处理措施与物料最初处置状态，部门负责人审核签字。描述可另附页，须描述人签名与日期。
8.2 初步评估与分级（QA） - QA 在 24 小时内对偏差进行评估与分类，确定调查部门，判断是否需启动扩大调查、风险评估或 CAPA。 - QA 评估要点（详见附录 2 第 7 节）：是否检测样品、是否重新验证、是否稳定性研究、是否检修设备 / 校验仪表、是否影响其他批次 / 产品、是否扩大调查、是否风险评估、是否跟踪产品质量、是否 CAPA、是否扩大整改、是否通知客户。
8.3 调查与根本原因分析（RCA） - 本程序所有偏差均须开展调查；重大偏差及反复发生的偏差必须确定根本原因（RCA）。RCA 采用三阶段法，工具包括鱼骨图（石川馨图）、5Why、FMEA（风险评估按 SOP-B-QA-050《风险评估程序》）。
8.3.1 基本要求与信息准备 - 调查人员须具备问题调查基本知识及经验，熟悉工艺与体系； - 从人员、设备、环境、物料、计量、工艺、SOP 等方面收集基本信息或数据； - 对全部数据进行分析，选用合适工具；每一原因须确定其根本原因或可能根原因； - 制定相应 CAPA 并跟踪整改效果。
8.3.2 第一阶段 数据收集 - 收集事件发生前、中、后的信息：涉及的当事人及所进行的活动、环境因素及其他关联信息；通常包括 Who（谁）、When（何时）、What（发生了什么）、Where（何地）、Which（涉及哪个 / 哪些项目）、How（如何发现与发生）。信息汇总见附录 9。 - 数据收集可采用：已有记录查阅、现场操作观察（按操作流程逐步观察记录，附录 10）、人员面谈（附录 11）。
8.3.3 第二阶段 数据分析与评估 - 对收集信息进行评估并开展差距分析，确定调查范围与方向；关键操作若无记录，须对数据作出说明，供后续判断参考。 - 通过差距分析确定需具体分析的特定问题，使用鱼骨图（6M：人、机、料、法、环、测）识别可能原因。
8.3.4 第三阶段 根本原因分析 - 采用 5Why 与 FMEA 进行根本原因分析；若分析中发现数据不充分，可返回第一阶段补充收集。 - 5Why（附录 13）：主要用于人员导致的问题或明显错误，可单独使用或作为鱼骨图调查的一部分。 - 鱼骨图 / 因果图（附录 12）：用于查找一级可能原因并聚焦最可能原因，按 人 / 机 / 料 / 法 / 环 / 测（+ 体系、维保等）分类，头脑风暴展开分支原因（附录 14 分支原因识别表）。 - 调查要素涵盖： - 物料 / 产品 / 样品：有缺陷的物料、错误的物料、被污染的物料、物料混淆、非批准来源的物料、不合适的取样或检测等； - 人员：未经授权的操作、未经过培训或没有经验、人员数量不足、未按程序操作、人员职责不明确、人员身体状态不适等； - 设备 / 仪器 / 仪表：使用错误的设备 / 仪器、维护或设计不充分、设备或工具发生缺陷、没有校验、设备能力不足等； - 方法 / 文件：没有程序或程序不充分、操作及习惯与书面程序不一致、未经验证或确认、未按要求进行记录等； - 环境：温湿度条件不合适、运输储存条件不合适等； - 其他：稳定性趋势调查、客户投诉调查、产品质量追溯调查等。
8.3.5 根本原因判定与 CAPA 衔接 - 找到明确根本原因 → 制定纠正预防措施防止再发生； - 未识别明确根本原因 → 识别可能根原因，并针对可能根原因制定 CAPA（按 SOP-B-QA-021《纠正预防措施及跟踪管理规程》）； - RCA 汇总按附录 15 报告。 - 异物污染偏差：必须通过化学、物理等方法鉴别确定异物类型。精制及以后工序引入的异物不得直接进入下一步生产，应返工 / 再加工并制定预防措施；精制前端工序引入的异物，应评估对反应与产品质量的影响并制定控制措施。 - QA 对调查确定的原因进行确认。
8.4 扩大调查 - 如涉及其他部门或产品，开启《扩大调查表》（附录 3），QA 简述并勾选涉及部门；涉及部门依本流程完成调查，将《扩大调查表》及调查报告交 QA 审核评估。
8.5 风险评估（重大偏差） - 重大偏差须进行风险评估，按《风险评估程序》启动 FMEA；由偏差发生部门组织相关人员（须含 QA）进行，识别可能原因、评价风险并制定控制措施。
8.6 CAPA - 调查或风险评估结束后，需制定纠正预防措施的，均开启 CAPA，按《纠正预防措施及跟踪管理规程》执行。 - 针对同一或同一原因的偏差制定 CAPA 时，应考虑是否涉及其他车间 / 部门及是否扩大整改。 - CAPA 有效性评价：在 CAPA 完成后规定期限内评价其是否真正防止了再发生；未达预期的须重新启动调查 / CAPA。
8.7 物料 / 产品处置 - 依据评估结果确定处置：继续下一步生产、返工、再加工、隔离、报废或其他。返工须明确工序；再加工工艺须获 QA 经理批准；涉及变更须走变更控制。
8.8 调查结论与关闭 - QA 审核调查并确认结论，交 QA 经理批准后偏差调查关闭。
8.9 跟踪与产品去向 - QA 评估无影响者不跟踪产品质量；有可见或潜在影响者跟踪至最终成品，必要时稳定性考察。偏差发生部门跟踪物料至最终成品，QA 确认跟踪及产品最终去向。
8.10 延期与关闭时限 - 基本信息收集与初步调查：3 个工作日内。 - 根原因调查至关闭：30 天内。 - 需更长时间：由发生部门提《偏差调查延期关闭申请表》（附录 4），QA 经理批准；同一 / 同原因偏差最多 2 次延期，每次 ≤ 30 天。
9 时限要求汇总
10 编号规则
10.1 常规偏差编号：DEV－YYYY001（YYYY 为四位年，001 为三位流水号，每年 1 月 1 日从 001 起）。
11 记录与归档
11.1 《偏差调查报告》及相关附件由 QA 按产品 / 部门 / 系统分类存档，保存期 按 ≥ 产品有效期后 1 年或 ≥ 7 年，以较长者为准。
12 趋势分析与定期回顾
12.1 月度：每月 20 日前对上月所有偏差分类汇总与评估、趋势分析，《偏差汇总记录》（附录 6）由 QA 整理分析、各部门确认、QA 经理批准。 12.2 半年度：每年 7 月对当年 1–6 月偏差汇总评估。 12.3 年度：每年 1–3 月对上年度偏差汇总评估、趋势分析，制定改进措施；半年度 / 年度汇总经 QA 经理批准，交质量负责人确认并报 [总经理 / 相关方]。 12.4 将偏差趋势纳入年度产品质量回顾（APR）与管理评审。
13 培训
本规程生效前及变更后，QA 组织相关岗位培训并保留培训记录；所有涉及人员须考核合格后方可执行。
14 附录（原独立附录及 RCA 配套表整合）
附录 1 偏差调查处理流程图
文字化流程如下：
发生偏差 → 当事人立即报告直接领导 / 部门负责人，24h 内报 QA，记录于批生产 / 相关记录。 填写《偏差调查报告》（附录 2），部门负责人审核。 QA 评估与分级（24h 内）：判定不可预见性、重大 / 次要；确定调查部门。 发生部门调查（含 RCA，见第 8.3 章及附录 8）：确定原因；重大偏差确定根本原因；异物须鉴别类型。 是否涉及其他部门 / 产品？是 → 开启《扩大调查表》（附录 3），涉及部门同步调查。 重大偏差？是 → 启动风险评估（FMEA）。 需 CAPA？是 → 开启 CAPA（按 CAPA 规程），制定纠正 / 预防措施。 确定物料 / 产品处置：继续 / 返工 / 再加工 / 隔离 / 报废。 QA 审核调查结论 → QA 经理批准 → 偏差调查关闭。 跟踪产品质量至最终成品与去向；稳定性考察（如需要）。 时限：初步 3 工作日，关闭 30 天；超期 → 《延期关闭申请表》（附录 4），最多 2 次 × 30 天。 月度 / 半年 / 年度汇总与趋势分析 → 纳入 APR 与管理评审。
附录 2 偏差调查报告
偏差调查报告 编号：DEV-__ 报告日期：___
1. 偏差描述：准确描述时间、地点、人物、偏离内容、涉及产品 / 部门；应急处理措施：____。报告人 / 日期：_ 部门负责人 / 日期：_
2. 偏差分类及调查部门 □ 不可预见性偏差 过去 6 个月内是否发生类似偏差 ≥ 3 次：□ 是（编号 _） □ 否 涉及部门：_ QA 审核 / 日期：_ QA 主管确认 / 日期：_
3. 初步调查及产品质量评估：评估对质量及收率的影响（__）。参与调查与评估人员签名 / 日期：__
4. 偏差分级 □ 次要偏差 □ 重大偏差 QA 签名 / 日期：_
5. 深入调查（仅重大偏差）：______ 参与调查 / 日期：__ 部门负责人 / 日期：____
6. 物料处置意见：□ 继续下一步生产 □ 返工 □ 再加工 □ 隔离 □ 报废 □ 其他：_ 调查人 / 日期：_ 部门负责人 / 日期：____
7. QA 评估意见
偏差调查最终结论（QA 确认根本原因）：______ QA 签字 / 日期：__ QA 经理批准 / 日期：____
8. 偏差处理结果跟踪 发生部门跟踪物料至最终成品：______ 部门签字 / 日期：__ 部门负责人确认 / 日期：_ QA 跟踪至最终成品及去向：_______ 稳定性方案编号 / 批准日期：_ QA 签字 / 日期：_
附录 3 扩大调查表
扩大调查表 偏差编号：DEV-_____
扩大调查背景描述：______ QA 签名 / 日期：__ 扩大调查涉及的部门：_ QA 签名 / 日期：_ QA 主管确认 / 日期：____ 偏差涉及部门确认（不涉及的部门划“—”或填 NA）：__________ 偏差初步调查（不同部门 / 车间、不同产品分开调查）：物料处置状态：□ 继续 □ 返工 □ 再加工 □ 隔离 □ 报废 □ 其他：_ 确认是否深入调查：□ 否 □ 是 责任部门签名 / 日期：_ QA 签名 / 日期：____ 深入调查结论（不同部门 / 车间、不同产品分开调查）：______ 责任部门签名 / 日期：__ QA 审核及评估：是否需要整改预防措施：□ NA □ 否 □ 是，CAPA 编号：_ QA 签字 / 日期：_ QA 经理确认 / 日期：____ 偏差处理结果跟踪：发生部门跟踪至最终成品：______ 偏差发生部门签字 / 日期：__ 部门负责人确认 / 日期：_；QA 跟踪确认（产品最终处理及去向）：_______ 稳定性方案编号 / 批准日期：_ QA 签字 / 日期：_
附录 4 偏差调查延期关闭申请表
偏差调查延期关闭申请表
附录 5 偏差发放记录
偏差发放记录
附录 6 偏差汇总记录
偏差汇总记录（月度 / 半年度 / 年度）
附：偏差分类汇总、趋势图和评估。 汇总人签名 / 日期：_ 车间 / 部门确认 / 日期：_ QA 经理批准 / 日期：_ 质量负责人确认 / 日期：_
附录 7 典型偏差分级举例
备注：应严格审核偏差内容，防止人为降低偏差等级导致调查或整改不彻底；难以迅速判断具体偏差对产品质量有无影响或影响程度、暂时无法证实的，列为重大偏差处理。
附录 8 根本原因分析（RCA）流程图
基于 SOP-B-QA-076《根原因分析调查程序》，文字化流程如下：
启动 RCA：确定偏差 / 问题及调查范围。 第一阶段 数据收集：Who / When / What / Where / Which / How；查阅记录、现场观察（附录 10）、人员面谈（附录 11）；信息汇总见附录 9。 第二阶段 数据分析与差距分析：评估信息、确定调查方向；鱼骨图（附录 12、14）识别可能原因。 第三阶段 根本原因分析：5Why（附录 13）/ FMEA；数据不足可返回第一阶段补充。 判定根本原因或可能根原因。 制定 CAPA（SOP-B-QA-021）并实施。 RCA 汇总报告（附录 15），QA 确认。
附录 9 信息收集汇总表
信息收集汇总表 偏差编号：DEV-_____
附录 10 现场操作观察表
现场操作观察表 偏差编号：DEV-_____
附录 11 人员面谈记录表
人员面谈记录表 偏差编号：DEV-_____
附录 12 鱼骨分析图（模板）
鱼骨分析图 问题 / 结果：________
主因类别（头脑风暴展开分支原因，尽量多假设可能分支，附录 14 辅助）：
人（人员）：未经授权操作、未培训 / 无经验、数量不足、未按程序、职责不清、身体状态不适…… 机（设备 / 仪器 / 仪表）：误用、维护 / 设计不足、缺陷、未校验、能力不足…… 料（物料 / 产品 / 样品）：缺陷、错误、污染、混淆、非批准来源、取样 / 检测不当…… 法（方法 / 文件）：无程序或程序不充分、与书面程序不一致、未验证 / 确认、记录不符合要求…… 环（环境）：温湿度不合适、运输 / 储存条件不合适…… 测（计量 / 检验）：方法不当、仪器偏差、计算错误…… 其他：体系、维保、稳定性趋势、客户投诉、质量追溯……
附录 13 5Why 分析图（模板）
5Why 分析图 偏差编号：DEV-_____
附录 14 分支原因识别表
分支原因识别表 偏差编号：DEV-_____
附录 15 根本原因分析汇总报告
根本原因分析汇总报告 偏差编号：DEV-_____
15 修订历史
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