从FDA对药厂Turbare Manufacturing的483看环境监测偏差调查

本篇内容取自FDA于2026年04月检查美国一家药厂（Turbare Manufacturing）后所发布的483的部分内容。在发现环境监测结果出现异常时，应该如何处理。

沉降菌监测用的培养皿在完成培养时间后，发现部分培养皿出现脱水（desiccated）和破裂（cracked）的异常，药厂发起了质量事件的调查，QC对这些异常的培养皿进行了促生长实验，结果合格，关闭了调查。调查报告认为根本原因是培养期间培养箱的门被频繁打开导致湿度过低。平均湿度57%，频繁开关门后导致湿度下降至26.6%，之后花了好几天才恢复至57%。

促生长实验的目的并不是为了证明培养箱的适用性，促生长实验用的是低浓度的菌液、在理想的条件下开展的，并不能代表沉降菌监测的实际条件（微生物会受到物理作用力、脱水作用的影响，空气中的微生物数量也更少）。

在毗邻A/B级区的C/D级区域重复监测到真菌，包括常见的环境霉菌、条件致病菌、可产生毒素的霉菌。

对于发现19 CFU霉菌的偏差，调查结果认为和D级区人员更衣操作相关，企业并没有采取纠正措施，没有合理评估对产品质量的影响。偏差发生后，也没有进行补充采样以调查潜在的污染来源。虽然微生物污染不是发生在A/B级区域，但是相邻区域的环境失控也是会对产品的无菌造成潜在影响的。

多次从A/B级、C/D级区域的人员表面菌监测中发现有害微生物。11个人员的洁净服表面菌采样、手指采样的结果超标。多次监测到有害的革兰氏阴性菌，调查识别的根本原因包括无菌更衣不规范、物料传递操作不规范、清洁不到位、人员在洁净区的移动。多个操作人员重复被监测到表面菌超标，调查识别的根本原因相同。所以，要么并非根本原因，要么CAPA无效。

微生物鉴定结果是用于调查微生物的潜在来源的，既然该微生物鉴定结果并非常见的人体携带的微生物，企业还把原因归结为人员更衣、人员活动等，就不太合理了。